La gravità dell’emofilia viene determinata in base all’entità della carenza di attività del fattore deficitario. Se essa è minore all’1% si parla di emofilia grave, se la percentuale di attività è tra 1 e 5 si parla di emofilia moderata e se invece è tra il 5% e il 40% l’emofilia è definita lieve.

• Srivastava A, Santagostino E, Dougall A, et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020;26 Suppl 6:1-158

Vuol dire che il sistema immunitario di una persona affetta produce un anticorpo neutralizzante diretto contro il fattore VIII (FVIII) infuso a scopo terapeutico, che di conseguenza non funziona.

• Jiménez-Yuste V, Auerswald G, Benson G, Dolan G, Hermans C, Lambert T, Ljung R, Morfini M, Santagostino E, Zupančić Šalek S. Practical considerations for nonfactor-replacement therapies in the treatment of haemophilia with inhibitors. Haemophilia. 2021 Mar 20. doi: 10.1111/hae.14167

Si può sospettare la presenza di inibitore in un paziente in caso di manifestazioni emorragiche nonostante l’attuazione scrupolosa della terapia a lui più idonea o che non rispondono alla terapia.

Lo sviluppo dell’inibitore è una delle maggiori complicanze dell’emofilia. Una possibilità di trattamento è l’impiego di agenti “bypassanti” (che portano alla formazione di trombina nonostante l’anticorpo contro il fattore VIII o IX). Una più recente opzione terapeutica nell’emofilia A è quella con emicizumab, un anticorpo monoclonale somministrato per via sottocutanea che mima l’azione del FVIII attivato, permettendo così il processo della coagulazione.

Emicizumab ripristina la funzionalità del fattore VIII attivato mancante, che è necessaria per un’efficace coagulazione del sangue. Avendo una struttura diversa da quella del fattore VIII, Emicizumab non è influenzato dagli inibitori del fattore VIII.

Emicizumab è un medicinale utilizzato per il trattamento di pazienti di tutte le età affetti da

– emofilia A che hanno sviluppato inibitori del fattore VIII

– emofilia A severa che non hanno sviluppato inibitori del fattore VIII (livello di FVIII nel sangue inferiore all’1%).

Questo medicinale previene i sanguinamenti o riduce il numero di sanguinamenti nelle persone affette da questa malattia. Emicizumab non è indicato come trattamento per le emorragie.

• Srivastava A, et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020 Aug;26 Suppl 6:1-158. doi: 10.1111/hae.14046.
• Hemlibra – Foglio illustrativo : informazioni per l’utilizzatore . Documento reso disponibile dall’ AIFA il 29/04/2021 . AIFA -Banca Dati Farmaci.

In genere, può anche scomparire apparentemente in assenza di trattamento, ma ricompare dopo 1-2 giorni da nuovo trattamento con FVIII se l’inibitore è ad alto titolo. l’induzione dell’immunotolleranza, somministrando il FVIII per via endovenosa solitamente quotidianamente e ad alte dosi per lunghi periodi è l’unico modo per tollerizzare i pazienti con inibitore ad alto titolo. Talora inibitori a basso titolo o transitori possono scomparire semplicemente continuando la terapia in atto con FVIII.

Alcuni bambini possono essere esposti a un maggior rischio di insorgenza di inibitore, per esempio se sono portatori di particolari mutazioni o comunque se c’è storia di inibitori in ambito familiare. Dati della letteratura suggeriscono che l’inizio precoce della profilassi potrebbe attenuare questo rischio, evitando la necessità di trattamenti intensivi per eventi emorragici che potrebbero fare aumentare questo rischio. In altri si cerca invece di iniziare la profilassi e la terapia sostitutiva dopo il primo episodio emorragico.

Il criterio generale è quello di intraprendere il trattamento il più precocemente possibile, procedendo in maniera regolare e periodica, ma ogni caso richiede una valutazione a sé.

Una modalità di somministrazione più semplice può rendere più facile iniziare la profilassi nei pazienti pediatrici più piccoli, senza la necessità di dispositivi di accesso venoso centrale (CVAD).

• Gouw SC, van der Bom JG, Marijke van den Berg H. Treatment-related risk factors of inhibitor development in previously untreated patients with hemophilia A: the CANAL cohort study. Blood. 2007;109(11):4648-4654. doi:10.1182/blood-2006-11-056291
• Srivastava A, et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020 Aug;26 Suppl 6:1-158. doi: 10.1111/hae.14046

A seconda del farmaco in questione, la somministrazione è endovenosa (infusione) con i concentrati oppure sottocutanea con l’emicizumab.

Oggi si può affermare che, grazie al progresso delle cure, la qualità di vita di un paziente emofilico sia sovrapponibile a quella di un individuo normale. Ovviamente è fondamentale prestare sempre attenzione all’autorevolezza delle fonti di informazione e confrontarsi con il proprio specialista, che è in grado di valutare la terapia più appropriata alle condizioni e necessità del singolo individuo.

L’obiettivo della profilassi con gli agenti emostatici (prodotti terapeutici), oltre a prevenire le emorragie, in particolare quelle articolari, è volto a consentire alle persone con emofilia di condurre una vita sana e attiva, inclusa la partecipazione alla maggior parte delle attività fisiche e sociali (a casa, a scuola, al lavoro e nella comunità), in modo simile alla popolazione senza emofilia.

• Srivastava A, et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020 Aug;26 Suppl 6:1-158. doi: 10.1111/hae.14046

No, in quanto l’emofilia è una malattia genetica – e perciò a trasmissione ereditaria – e non causata dall’infezione da parte di un microrganismo.

In caso di accesso in pronto soccorso è bene informare il medico della propria condizione e, se possibile, metterlo in contatto con il proprio centro di riferimento. Per questo motivo è fondamentale che l’emofilico abbia sempre con sé tesserino, app o braccialetto in grado di veicolare tutte le informazioni utili, o semplicemente la documentazione medica rilasciata dal centro come un referto cartaceo.

Come nel caso paradigmatico dell’emofilia, il trattamento di base consiste nell’infusione per via endovenosa del fattore carente (nella fattispecie il FVIII nell’emofilia A), ed è perciò detto “sostitutivo”. In relazione al singolo caso la somministrazione può avvenire al bisogno oppure come prevenzione/profilassi di eventi emorragici.

• Principi di trattamento e aggiornamento delle raccomandazioni perla terapia sostitutiva dell’emofilia A e B, Associazione Italiana Centri Emofilia (https://aiceonline.org/wp-content/uploads/2019/02/Raccomandazioni-per-la-Terapia-Sostitutiva-dellemofilia-A-e-B-AICE-2017_approvato.pdf)

È fondamentale che la scelta venga operata dal proprio medico di riferimento, sulla base del riconoscimento di un effettivo vantaggio dal cambiamento del trattamento.

In questo caso sarà necessario un trattamento con FVIII, senza interrompere la profilassi con emicizumab. Viene raccomandata una dose pre-operatoria di concentrato di fattore della coagulazione (a emivita standard o estesa), da ripetere nel post-operatorio in base all’andamento clinico e secondo indicazioni dello specialista del Centro Emofilia.

• Gestione del paziente con Emofilia A grave senza inibitore in profilassi con Emicizumab con particolare riferimento alle condizioni di emergenza/urgenza. AICE; Ed. Settembre 2020. https://aiceonline.org/wp-content/uploads/2020/10/Emicizuab-non-inibitore-settembre-2020.pdf

Allo stato attuale non sono disponibili informazioni a tale riguardo. Anche per quanto riguarda la vaccinazione contro il COVID-19 non ci sono ancora dati, ma è bene in ogni caso sottolineare la sua importanza quale strumento di protezione collettivo.
Per quanto ad oggi non siano stati pubblicati studi o letteratura che descrivono la somministrazione di vaccini in pazienti in trattamento con emicizumab, possono essere opportune alcune considerazioni:

1. Nel Foglio illustrativo e nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) dell’Agenzia Italiana del Farmaco non sono presenti specifiche indicazioni o particolari avvertenze in merito alle vaccinazioni in pazienti con Emofilia A in profilassi con emicizumab. Si consiglia di fare riferimento al calendario vaccinale nazionale ed alle linee guida di riferimento nell’ambito Emofilia A (es. WFH). Lo stesso approccio è stato seguito negli studi clinici registrativi di emicizumab nei pazienti pediatrici o adulti.
2. Le Linee Guida Internazionali WFH 2020, (pubblicate a distanza di 3 anni dalla disponibilità di emicizumab negli Stati Uniti e di 2 anni in Italia), evidenziano che le persone con emofilia dovrebbero ricevere tutte le vaccinazioni consigliate per la loro fascia di età. Non sono presenti riferimenti o controindicazioni per emicizumab.
3. Le Linee Guida sulla vaccinazione anti COVID-19, redatte sotto l’egida delle principali società scientifiche internazionali, riconoscono l’importanza che i centri di trattamento dell’emofilia, in stretta collaborazione con le organizzazioni di pazienti, agiscano per informare le persone con disturbi emorragici sui vaccini anti-COVID19 e contribuiscano a un programma di vaccinazione efficace. Il documento fa cenno ai pazienti in trattamento con emicizumab (con o senza un inibitore) che possono essere vaccinati mediante iniezione intramuscolare in qualsiasi momento, senza precauzioni emostatiche e senza ricevere una dose di FVIII.

• Hemlibra – Foglio illustrativo: informazioni per l’utilizzatore. Documento reso disponibile dall’AIFA il 29/04/2021 . AIFA -Banca Dati Farmaci
• RCP Hemlibra. AIFA –Banca Dati Farmaci
• Srivastava A, et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020 Aug;26 Suppl 6:1-158. doi: 10.1111/hae.14046
• COVID-19 vaccination guidance for people with bleeding disorders. From the World Federation of Hemophilia (WFH), European Association for Haemophilia and Allied Disorders (EAHAD), European Haemophilia Consortium (EHC), and U.S. National Hemophilia Foundation (NHF). World Federation of Hemophilia – December 22, 2020. https://news.wfh.org/covid-19-vaccination-guidance-for-people-with-bleeding-disorders/

Si parla di alleanza terapeutica per esprimere la sintonia che dovrebbe instaurarsi tra il medico e il paziente, presupposto essenziale per la scelta e la condivisione di un trattamento sulla base dello stile di vita e delle aspettative di quest’ultimo in considerazione delle opzioni terapeutiche disponibili e degli obiettivi clinici.

I trial clinici permettono di valutare la sicurezza e l’efficacia di un farmaco.

Come recita la definizione dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), “La farmacovigilanza è l’insieme delle attività che contribuiscono alla tutela della salute pubblica finalizzate all’identificazione, valutazione, comprensione e prevenzione degli effetti avversi o di qualsiasi altro problema correlato all’uso dei medicinali, per assicurare un rapporto beneficio/rischio favorevole per la popolazione”. In pratica la farmacovigilanza si può definire come un sistema di sorveglianza costante sui farmaci, basato sulla raccolta – da segnalazioni spontanee o verifiche predisposte dalle istituzioni sanitarie – di informazioni su tutti i principi attivi, dai più datati ai più recenti. Tali informazioni sono rese pubbliche a livello non solo nazionale ma internazionale.

• Farmacovigilanza | Agenzia Italiana del Farmaco (aifa.gov.it)

È l’effetto nocivo non voluto conseguente all’impiego di un medicinale. Le reazioni avverse comprendono anche quelle dovute a errore terapeutico, abuso, utilizzo off-label (al di fuori delle indicazioni ufficiali), sovradosaggio ed esposizione professionale e riguardano non soltanto i farmaci ma anche le erbe e i preparati omeopatici.

No, qualsiasi cittadino può segnalare una reazione avversa utilizzando l’apposito modulo reperibile nel sito AIFA.

• Moduli segnalazione reazioni avverse | Agenzia Italiana del Farmaco (aifa.gov.it)

Nel gergo medico il termine comorbidità (più correttamente, nella dicitura italiana, “comorbilità”) indica la compresenza di più patologie, che possono essere preesistenti o successive rispetto alla manifestazione di una determinata malattia.

Ai problemi correlati alla terapia cronica e alle condizioni legate all’emofilia si aggiunge la difficoltà di gestire in maniera adeguata le terapie necessarie. È perciò importante il coordinamento di tutte le cure, in modo da ottenere da esse la massima efficacia e da considerare anche eventuali strategie di prevenzione.

Sì, al pari di tutte le altre malattie croniche, l’emofilia può favorire ansia e depressione, che però non sempre vengono espressamente avvertite e dichiarate dai pazienti. Proprio per questo motivo vanno tenute in debita considerazione dal medico, soprattutto nei giovani, al fine di promuoverne l’aderenza ai programmi terapeutici. Va segnalato che la pandemia ha contribuito a generare nuove ansie e timori.

Mantenere in esercizio l’apparato muscolo-scheletrico (ossia muscoli, tendini, legamenti e articolazioni), significa migliorare le sue condizioni (l’attività motoria, per esempio, favorisce la tonicità dei tessuti e la robustezza delle ossa), promuovere il benessere fisico e stimolare numerose funzioni dell’organismo, tra cui l’equilibrio, fondamentale per ridurre il rischio di cadute.

• Zetterberg E, Ljungkvist M, Salim M. Impact of Exercise on Hemophilia. Semin Thromb Hemost. 2018 Nov;44(8):787-795

Oggi la pratica sportiva non è più un’utopia per il paziente emofilico. Va però osservata una regola valida per tutti: è opportuna un’adeguata preparazione fisica, necessaria a favorire il coordinamento motorio e la forza muscolare con la giusta gradualità e sistematicità.

Sì, attraverso una profilassi corretta e un’adeguata programmazione di attività fisica a basso impatto, utile a promuovere e mantenere l’efficienza dell’apparato muscolare.

L’acido acetilsalicilico è efficace nella prevenzione di eventi cardiovascolari (per esempio infarto, ictus), per la cui prevenzione viene impiegato, ma al tempo stesso aumenta il rischio emorragico e può pertanto essere controindicato nell’individuo emofilico. Spetta al medico stabilire nel singolo paziente l’opportunità di prescriverlo, se indicato, in considerazione del rapporto costo/beneficio.

• Kacso G, Terézhalmy GT. Acetylsalicylic acid and acetaminophen. Dent Clin North Am. 1994; 38:633-44

Il dolore è un sintomo soggettivo, ossia viene percepito e “vissuto” da ciascuno in maniera diversa. Per questa ragione non può essere quantificato come altri parametri, quali per esempio la statura, il peso o la temperatura corporea, ma sono state appositamente create delle scale, sia per adulti che per bambini, che consentono al paziente di esprimere il proprio livello di sofferenza e al medico di raccogliere informazioni utili. Uno dei metodi più utilizzati è la scala analogica visiva, ossia una linea di 10 centimetri su cui indicare l’intensità del dolore (un’estremità indica l’assenza di dolore, l’altra il dolore più forte mai percepito). Ci sono poi scale numeriche (da 0 a 10), verbali (scelta della parola che meglio descrive il dolore) o espressive (scelta della faccina, in stile emoticon, che meglio rappresenta il dolore).

Oltre alla terapia sostitutiva secondo necessità, i primi provvedimenti consistono nell’applicazione del ghiaccio, nell’immobilizzazione mediante fasciatura e nel riposo, evitando il carico se si tratta di un’articolazione dell’arto inferiore. In caso di persistenza del dolore e/o di alterazione della forza o della sensibilità è indicata una visita ortopedica. Se opportune, saranno proposte indagini strumentali, come per esempio un’ecografia articolare, al fine di un approfondimento diagnostico, in base al quale si valuteranno la terapia più idonea e un eventuale percorso riabilitativo.

Alcuni pazienti ammettono di utilizzare questi farmaci senza particolari accortezze. In realtà, è importante ricordare che occorre usare prudenza ed è preferibile consultare il medico. Ogni farmaco, infatti, può comportare effetti indesiderati (i FANS, per esempio, possono aumentare il rischio di emorragie, in particolare del tratto gastro-enterico) che devono essere presi in debita considerazione.

Sì, a livello neuropsicologico molti studi dimostrano che nelle prime fasi di vita il dolore determina una riduzione della soglia algica (cioè del livello minimo con cui un individuo percepisce uno stimolo doloroso) in età adulta. Il dolore, inoltre, riduce la capacità di attenzione e concentrazione, ostacola i processi di apprendimento e induce il bambino a isolarsi, comportando in questo modo anche conseguenze sul piano sociale. Da qui l’importanza di trattarlo e soprattutto di prevenire gli eventi emorragici.

Sono indicate tutte le attività che il ragazzo si sente di fare e che mobilizzano tutto il corpo, sotto la supervisione del medico e del fisioterapista. L’immobilità, infatti, non è la soluzione più indicata e comporta se mai dei rischi.

Solitamente, in caso di emorragia, il bambino lamenta una sensazione di calore e formicolio nelle articolazioni, ma soprattutto può presentare gonfiore alla articolazione o impotenza funzionale.

• https://www.whocc.no/atc_ddd_index/?code=B02BX06